ECMO

devmev202512026-09-16T16:18:03-05:00

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Algoritmo de Decisión ECMO — VA & VV

Choque Cardiogénico Refractario · Falla Respiratoria Aguda Severa · Junta ECMO Méderi · HEC v2.0 · Jun 2026

1 Datos del Paciente

Nombre del paciente

Número de identificación

Servicio remitente

Intensivista coordinador ECMO

—

Score

Sin datos

Complete las secciones para obtener la clasificación de riesgo.

A SAVE Score — Choque Cardiogénico (Schmidt 2015)

Grupo diagnóstico (elegir uno)

Miocarditis aguda+3 TV/FV refractaria+2 Post-trasplante cardíaco/pulmonar+3 Cardiopatía congénita−3 Otros (post-IAM, ICC, post-cardiotomía…)0

Edad

18–38 años+7 39–52 años+4 53–62 años+3 ≥ 63 años0

Peso

≤ 65 kg+1 65–89 kg0 ≥ 90 kg−1

Falla orgánica aguda pre-ECMO (marcar todas)

Falla hepática (Bili ≥ 33 µmol/L o AST/ALT > 70)−3 Disfunción SNC (coma, ECV, encefalopatía)−3 Falla renal aguda (Cr > 1.5 mg/dL o TRR)−3 Falla renal crónica (TFG < 60 por ≥ 3 meses)−6

Duración intubación pre-ECMO

≤ 10 horas0 11–29 horas−2 ≥ 30 horas−4

Variables adicionales

Presión inspiratoria pico ≤ 20 cmH₂O+3 Parada cardíaca pre-ECMO−2 PAD pre-ECMO ≥ 40 mmHg+3 Presión de pulso ≤ 20 mmHg−2 HCO₃ pre-ECMO ≤ 15 mmol/L−3

Constante del modelo: −6 (se suma automáticamente). SAVE Score rango: −35 a +17. Limitaciones: AUC 0.68–0.77; no incluye lactato; no aplica a ECPR.

A RESP Score — Falla Respiratoria (Schmidt 2014)

Edad

18–49 años0 50–59 años−2 ≥ 60 años−3

Estado inmunocomprometido

Sí (neoplasia, Tx órgano, corticoides crónicos, VIH)−2

Ventilación mecánica pre-ECMO

< 48 horas+3 48 h – 7 días+1 > 7 días0

Diagnóstico respiratorio agudo (elegir uno)

Neumonía viral+3 Neumonía bacteriana+3 Asma+11 Trauma / quemadura+3 Neumonía por aspiración+5 Otros diagnósticos respiratorios agudos (ARDS no especificado)+1 No respiratorio o respiratorio crónico0

Variables adicionales

Disfunción del SNC (ECV, encefalopatía, anoxia)−7 Infección aguda no pulmonar asociada−3 Bloqueo neuromuscular pre-ECMO+1 Óxido nítrico inhalado pre-ECMO−1 Infusión de bicarbonato pre-ECMO−2 Parada cardíaca pre-ECMO−2 PaCO₂ ≥ 75 mmHg−1 Presión inspiratoria pico ≥ 42 cmH₂O−1

RESP Score rango: −22 a +15. AUC original 0.74; en COVID-19 AUC ≈ 0.61. Complementar con Murray Score ≥ 3.0 (criterio CESAR). Usar junto al juicio clínico.

2 Lactato Pre-ECMO

Baja

Favorable

4–8

Moderada

Vigilar clearance ≥10% en 6h

8–12

Alta

Evaluación cuidadosa

>12

Muy alta

Con SAVE V → futilidad

Falla orgánica avanzada

Valor (mmol/L)

Clearance 6h (%)

Clearance de lactato ≥ 10% en 6 h se asocia a mejor pronóstico. VV-ECMO: lactato refleja hipoxia tisular severa; si > 8 mmol/L, evaluar conversión a VA-ECMO.

3 Etiología y Reversibilidad

Miocarditis aguda fulminanteEstrategia: recuperación

Alta

IAM + shock + revascularización completaEstrategia: recuperación

Moderada

IAM + shock + revasc. incompleta o tardíaEstrategia: variable

Baja

ICC descompensada (acute on chronic)Estrategia: puente a LVAD o trasplante

Baja

Tormenta arrítmica refractariaEstrategia: recuperación

Alta

TEP masivo con colapso hemodinámicoEstrategia: recuperación

Alta

Post-cardiotomía (falla destete CEC)Estrategia: recuperación

Moderada

Neumonía viral (influenza, COVID-19, VSR)Estrategia: recuperación

Alta

Neumonía bacteriana severaEstrategia: recuperación

Alta

Status asmático refractarioEstrategia: recuperación (muy alta probabilidad)

Muy alta

Neumonía aspirativaEstrategia: recuperación

Alta

Trauma torácico / contusión pulmonarEstrategia: recuperación

Alta

ARDS por sepsis no pulmonarEstrategia: recuperación

Moderada

Fibrosis pulmonar / EPI aguda exacerbadaEstrategia: puente a trasplante pulmonar

Baja

Disfunción primaria del injerto post-Tx pulmonarEstrategia: recuperación

Alta

4 Estrategia de Salida (Exit Strategy)

⚠️ Sin estrategia de salida definida, el ECMO se convierte en "puente a ninguna parte".

🔄

Puente a recuperaciónEtiología reversible; tiempo estimado razonable

🫀

Puente a LVAD durableCandidato evaluado; sin contraindicaciones

🔬

Puente a trasplante (cardíaco / pulmonar)En lista activa o candidato evaluable

🫁

Puente a recuperación post-Tx pulmonar (DPI)Disfunción primaria del injerto

⏳

Puente a decisiónIncertidumbre pronóstica; reevaluación pactada

⛔

Sin estrategia identificableReplantear indicación. Consultar cuidados paliativos.

5 Comorbilidades / Banderas Rojas

≥ 3 banderas rojas sin etiología reversible clara refuerzan la decisión de no ofrecer ECMO.

Edad biológica > 70–75 años con fragilidad evidente (CFS ≥ 5)

VM > 7–10 días con presiones altas (predictor adverso fuerte para VV-ECMO)

Demencia moderada o severa

Malignidad activa con expectativa de vida < 1 año

Inmunosupresión severa o trasplante reciente no relacionado

Fibrosis pulmonar avanzada sin opción de trasplante

Cirrosis Child-Pugh B/C

Sangrado activo no controlable / contraindicación absoluta a anticoagulación

Lesión neurológica irreversible documentada

Hemorragia intracraneal reciente o no controlada

Disección aórtica o regurgitación aórtica severa

Enfermedad vascular periférica severa (limita canulación)

Voluntad anticipada o documento de no reanimación que excluye soporte vital

Banderas activas: 0

📋 Complete los criterios de evaluación

Regrese a las pestañas anteriores para registrar el Score, lactato, etiología, exit strategy y comorbilidades.

📊 Score predictivo

—

🔬 Lactato

—

🫀 Reversibilidad

—

🚪 Exit strategy

—

🚩 Banderas rojas

—

🤝 Preferencias

—

8 Preferencias del Paciente / Familia

Conversación con paciente (si capaz) realizada

Conversación con familia / cuidador principal realizada

Voluntad anticipada o documento previo revisado

Comprensión clara del pronóstico y carga del tratamiento

Acuerdo con prueba terapéutica de tiempo limitado

Consulta a cuidados paliativos solicitada

9 Decisión del Junta ECMO Méderi

Decisión multifactorial. Ningún criterio aislado define la conducta.

Integrantes del Comité

Intensivista coordinador

Cirujano cardiovascular

Neumólogo / CC respiratorio

Cardiólogo (IC avanzada / eco)

Perfusionista

Servicio remitente

Otro

Justificación clínica resumida

Documento de apoyo a la decisión clínica. No reemplaza el juicio clínico individualizado ni los protocolos institucionales vigentes. HEC ECMO Méderi v2.0 — Jun 2026.

✅ Descarga guardada correctamente

🫀 Seguimiento VA-ECMO — Choque Cardiogénico

Metas de flujo y perfusión

Flujo ECMO: 3–4.5 L/min para IC ≥ 2.2 L/min/m²
PAM ≥ 65 mmHg
SvO₂ ≥ 70%; ScO₂ cerebral ≥ 55%
Diuresis ≥ 0.5 mL/kg/h
Lactato con clearance ≥ 10%/6h

Anticoagulación

Heparina no fraccionada IV continua
TCA objetivo: 160–200 s (o Anti-Xa 0.3–0.7 UI/mL)
Control cada 6 h
Plaquetas, fibrinógeno, dímero-D diarios

Vigilancia de complicaciones

Isquemia miembro inferior (VA femoral) → catéter reperfusión
Síndrome de Harlequin → evaluar conversión a VA central
Distensión VI → unloading (Impella, venting aórtico, IABP)
Trombosis circuito, hemólisis, infección

Neurología / destete precoz

Eco cardíaco diario o cada 48 h
Evaluación neurológica diaria
Reducción progresiva inotrópicos cuando FEVI > 35%
Objetivo: FEVI > 35% + IC > 2 L/min/m² en flujo bajo

✅ Criterios de Destete VA-ECMO

FEVI > 35% y VTISAO > 10 cm con flujo < 2 L/min

IC > 2 L/min/m² sin vasopresores o dosis mínimas

Lactato normal (< 2 mmol/L) y sin acidosis

Hemodinámica estable ≥ 24–48 h con flujo reducido

SaO₂ > 92% con FiO₂ ≤ 0.5 en VM protectora

Sin arritmias ventriculares sostenidas

0/6 criterios cumplidos

🫁 Seguimiento VV-ECMO — Falla Respiratoria

Metas de oxigenación y ventilación

Flujo ECMO: 3–6 L/min; FdO₂ 1.0 inicial → ajustar
SaO₂ ≥ 88% (permitir hipoxemia permisiva leve)
SvO₂ circuito ≥ 75%
VT ECMO: ajustar barrido de CO₂
Ventilación de reposo: Vt ≤ 4 mL/kg, Pplat ≤ 25 cmH₂O, FR ≤ 10

Anticoagulación

Heparina IV continua
TCA 160–200 s o Anti-Xa 0.3–0.7 UI/mL
En hemorragia: reducir heparina; umbral plaquetas > 50.000
Hemoglobina objetivo ≥ 10 g/dL (mejor transporte O₂)

Vigilancia de complicaciones

Hemorragia (pulmonar, SNC, cánula) — más frecuente en VV
Trombosis de oxigenador → cambio circuito
Recirculación (reposición cánulas)
Infección del circuito
Conversión a VA-ECMO si choque concomitante

Fisioterapia y rehabilitación

Movilización precoz y sedación mínima necesaria
Posición semisentada o prono si tolera y beneficia
Nutrición enteral precoz
Fibrobroncoscopia si atelectasias o tapones

✅ Criterios de Destete VV-ECMO

PaO₂/FiO₂ > 150 mmHg con FiO₂ ≤ 0.5 en ventilación protectora

FdO₂ ECMO reducido a 0.21 sin deterioro de SaO₂

Pplat ≤ 30 cmH₂O con parámetros convencionales

PaCO₂ controlado sin ajuste de barrido ECMO

Mejoría radiológica documentada

Sin falla hemodinámica concomitante activa

0/6 criterios cumplidos

⚠️ Indicaciones de Revisión Urgente del Comité

Ausencia de mejoría

VA-ECMO: no mejoría de función cardíaca en 5–7 días → evaluar reescalada (LVAD/Tx). VV-ECMO: no mejoría pulmonar en 10–14 días → reevaluar pronóstico.

Complicación grave

Hemorragia intracraneal, isquemia grave de miembro, hemólisis severa, infección sistémica del circuito, trombosis aguda del oxigenador.

Cambio de contexto

Pérdida de estrategia de salida definida, nueva comorbilidad mayor, cambio en las preferencias del paciente o familia, deterioro multiorgánico progresivo irreversible.

🕐 Duración máxima recomendada: VA-ECMO 30–60 días en casos seleccionados. VV-ECMO hasta recuperación pulmonar o trasplante, generalmente 1–8 semanas. Decisiones más allá de 2–3 semanas requieren reevaluación formal del comité.

🫀 Indicaciones y contraindicaciones VA-ECMO

✅ Indicaciones

Choque cardiogénico refractario a inotrópicos/vasopresores máximos
Miocarditis aguda fulminante
Tormenta arrítmica refractaria (TV/FV)
Post-cardiotomía: falla del destete de CEC
TEP masivo con colapso hemodinámico
Paro cardíaco con indicación de ECPR
Intoxicación cardiotóxica severa (BB, CCB)
Hipotermia con colapso cardiovascular
Disfunción primaria del injerto post-Tx cardíaco
Puente a LVAD durable o trasplante cardíaco
SAVE ≥1 (Clase I–II): candidato favorable · 58–75%
SAVE Clase III–IV: prueba terapéutica con tiempo limitado

🚫 Contraindicaciones absolutas

Daño neurológico irreversible (muerte cerebral, HIC extensa)
Enfermedad terminal sin recuperación esperada
Contraindicación absoluta a anticoagulación
Voluntad anticipada que excluye soporte vital invasivo

⚠️ Contraindicaciones relativas

Edad biológica >70–75 a con fragilidad (CFS ≥5)
Disfunción multiorgánica establecida e irreversible
Enfermedad vascular periférica severa
Disección aórtica o regurgitación aórtica severa
Malignidad activa con expectativa <1 año
SAVE Score ≤−10 (Clase V) + lactato >12 + sin causa reversible
≥3 banderas rojas sin etiología claramente reversible

Pre-requisito universal: Causa potencialmente reversible y exit strategy definida antes de canular. Sin exit strategy, el ECMO es un "puente a ninguna parte".

🔄 Algoritmo de decisión VA-ECMO

🫁 Indicaciones y contraindicaciones VV-ECMO

✅ Indicaciones (EOLIA/ELSO 2021)

① PaO₂/FiO₂ <50 con FiO₂ ≥0.8 por >3 h
② PaO₂/FiO₂ <80 con FiO₂ ≥0.8 por >6 h
③ pH <7.25 + PaCO₂ ≥60 por >6 h con Pplat ≤32
Síndromes severos de fuga de aire
Puente a trasplante pulmonar
Disfunción primaria del injerto post-Tx pulmonar
Murray Score ≥3.0: ARDS severo (criterio CESAR)
RESP Clase I–II (≥3): 76–92% · proceder
RESP Clase III (−1 a 2): 57% · discusión MDT
RESP Clase IV–V (≤−2): prueba / futilidad

🚫 Contraindicaciones absolutas

Daño neurológico irreversible
Enfermedad terminal sin recuperación esperada
Contraindicación absoluta a anticoagulación
Voluntad anticipada que excluye soporte vital

⚠️ Contraindicaciones relativas

VM >7–10 días con presiones altas sin optimización
Inmunosupresión severa (neutrófilos <400/mm³)
Fibrosis pulmonar avanzada sin opción de Tx
Hemorragia intracraneal reciente o activa
Cirrosis Child-Pugh B/C
RESP Score ≤−6 (Clase V) con múltiples factores adversos
Ausencia de exit strategy identificable

Optimización pre-ECMO obligatoria: Ventilación protectora (Vt 4–6 mL/kg PBW · Pplat ≤30) · PEEP titulada · NMBA si P/F <150 · Prono ≥12 h si P/F <150 · iNO/epoprostenol como rescate.

ECMO

Algoritmo de Decisión ECMO — VA & VV

1 Datos del Paciente

A SAVE Score — Choque Cardiogénico (Schmidt 2015)

A RESP Score — Falla Respiratoria (Schmidt 2014)

2 Lactato Pre-ECMO

3 Etiología y Reversibilidad

4 Estrategia de Salida (Exit Strategy)

5 Comorbilidades / Banderas Rojas

📋 Complete los criterios de evaluación

📊 Score predictivo

🔬 Lactato

🫀 Reversibilidad

🚪 Exit strategy

🚩 Banderas rojas

🤝 Preferencias

8 Preferencias del Paciente / Familia

9 Decisión del Junta ECMO Méderi

Integrantes del Comité

🫀 Seguimiento VA-ECMO — Choque Cardiogénico

✅ Criterios de Destete VA-ECMO

🫁 Seguimiento VV-ECMO — Falla Respiratoria

✅ Criterios de Destete VV-ECMO

⚠️ Indicaciones de Revisión Urgente del Comité

🫀 Indicaciones y contraindicaciones VA-ECMO

🔄 Algoritmo de decisión VA-ECMO

🫁 Indicaciones y contraindicaciones VV-ECMO

🔄 Algoritmo de decisión VV-ECMO