Muerte encefálica

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Herramienta de estandarización clínica para el diagnóstico de muerte encefálica en adultos y niños

Alcance:

Esta Herramienta de Estandarización Clínica (HEC) ofrece un algoritmo estandarizado para el diagnóstico, el manejo inicial y el seguimiento integral de los pacientes adultos y pediátricos con sospecha de muerte encefálica atendidos en los servicios de urgencias, hospitalización, cirugía y cuidado avanzado de la Red Hospitalaria Méderi, con base en la mejor evidencia disponible. Fue elaborada por el Instituto Méderi de Cerebro, Cabeza y Cuello y el área de Gestión y Estandarización de la Práctica Clínica de la Red Hospitalaria Méderi, con base en la Guía de Práctica Clínica institucional adaptada para la determinación de la muerte encefálica.

Aplica a pacientes con lesión cerebral catastrófica o Glasgow menor de 8, con una ruta para adultos y niños de 2 años o más y otra para menores de 2 años. Las recomendaciones están dirigidas a un equipo multidisciplinario que incluye neurocirujanos, intensivistas, neurólogos, médicos generales y urgenciólogos, químicos farmacéuticos, enfermería y psicología, junto con el servicio de donación y trasplantes. El algoritmo cubre las fases críticas de la atención: evaluación clínica inicial, confirmación diagnóstica y manejo médico básico y avanzado. También sirve como base para docentes, residentes y estudiantes, y para el personal administrativo que planifica los recursos diagnósticos y terapéuticos.

Su propósito es reducir la variabilidad en el diagnóstico, evitar retrasos en la confirmación diagnóstica y en la atención, optimizar los recursos especializados, garantizar el acceso oportuno de los pacientes candidatos a donación de órganos, promover una adecuada rotación de camas y asegurar un abordaje integral, equitativo y alineado con las guías institucionales y la normatividad nacional vigente.

La herramienta tiene tres partes:

  • Diagrama de flujo: las dos rutas (≥ 2 años y < 2 años) paso a paso, con responsables y cuadros de criterios (A)–(E).
  • Sección 1 · Determinación clínica: verificador de prerrequisitos, examen neurológico, test de apnea, periodos de observación y exámenes de extensión, para el personal médico.
  • Sección 2 · Certificación, donación y coordinación: circuito de notificación, requisitos legales, certificado de defunción, responsables, metas y documentos.

Diagrama de flujo para la Herramienta de Estandarización Clínica

Haga clic en cualquier paso para ver qué hacer, quién lo hace y el siguiente paso. Las letras (A)–(E) abren los cuadros de criterios y las etiquetas «Sección ↓» llevan a la herramienta de apoyo.

Deslice horizontalmente para recorrer el diagrama →

Los cuadros (A)–(E) resumen el Decreto 2493 de 2004 y las guías citadas en Referencias (AAN/AAP/CNS/SCCM 2023, Shemie 2023). Valídelos frente a la GPC institucional en Almera.

APrerrequisitos y condiciones confusoras

Antes de examinar, confirme:

  • Coma de causa conocida e irreversible, con evidencia clínica o por neuroimagen de una lesión destructiva del sistema nervioso central compatible.
  • Sin fármacos ni sustancias depresoras del sistema nervioso central que expliquen el cuadro (espere su eliminación; use niveles séricos cuando estén disponibles).
  • Sin efecto de bloqueadores neuromusculares (compruebe con tren de cuatro).
  • Sin alteraciones tóxicas, metabólicas, ácido-base, electrolíticas o endocrinas graves y reversibles.
  • Sin hipotermia: temperatura central ≥ 36 °C (guía AAN 2023). En menores de 2 años, el Decreto 2493 de 2004 exige como mínimo > 32 °C.
  • Estabilidad hemodinámica, oxigenación y ventilación adecuadas: adultos PAS ≥ 100 mmHg y PAM ≥ 75 mmHg; niños PAS y PAM ≥ percentil 5 para la edad.
  • Tras paro cardiorrespiratorio u otra lesión hipóxico-isquémica, difiera la evaluación al menos 24 horas.

Fuentes: Decreto 2493 de 2004 (arts. 12 y 14) y guía AAN/AAP/CNS/SCCM 2023.

BExamen clínico neurológico

Todos los hallazgos deben estar ausentes y quedar registrados en la historia clínica con fecha y hora:

  • Coma arreactivo: sin respuesta a estímulos visuales, auditivos ni dolorosos; sin posturas de descerebración o decorticación.
  • Pupilas fijas, sin reflejo fotomotor (Decreto 2493: persistentemente dilatadas).
  • Reflejo corneano ausente.
  • Reflejo oculocefálico ausente.
  • Reflejo oculovestibular ausente (agua helada en cada conducto auditivo con tímpano íntegro).
  • Reflejo faríngeo o nauseoso ausente.
  • Reflejo tusígeno ausente.
  • Respiración espontánea ausente: se confirma con el test de apnea (C).

Menores de 2 años: evalúe además los reflejos propios de la edad, como succión y búsqueda, teniendo en cuenta la maduración del desarrollo.

La actividad motora de origen espinal no invalida el diagnóstico. Si un signo no puede evaluarse, solicite exámenes de extensión (D).

CTest de apnea

  1. Prerrequisitos (A) cumplidos; gases arteriales basales con PaCO₂ 35–45 mmHg y pH 7,35–7,45 (en retenedores crónicos de CO₂, use su valor basal).
  2. Preoxigene con FiO₂ 100 % durante al menos 10 minutos.
  3. Desconecte del ventilador y mantenga la oxigenación (catéter traqueal con O₂ o CPAP). Observe si hay movimientos respiratorios.
  4. Tome gases arteriales seriados a los 8–10 minutos y reconecte.
Positivo (compatible): ausencia de movimientos respiratorios con PaCO₂ ≥ 60 mmHg y ≥ 20 mmHg por encima del basal, y pH < 7,30.
Suspenda y reconecte si hay PAS < 100 mmHg o PAM < 75 mmHg (adultos), SpO₂ < 85 % o arritmia. Si no se completa, solicite exámenes de extensión (D).

Siga el protocolo institucional de test de apnea publicado en Almera.

DExámenes de extensión (pruebas de certeza)

Indicaciones: algún componente del examen clínico no puede evaluarse, el test de apnea no puede realizarse o no es concluyente, o no es posible corregir una condición confusora.

  • Estudios de flujo sanguíneo cerebral: angiografía cerebral de cuatro vasos, gammagrafía de perfusión cerebral o angiografía con radionúclidos, y Doppler transcraneal (solo en adultos).
  • Electroencefalograma: el Decreto 2493 lo exige en menores de 2 años junto con cada exploración; la guía AAN 2023 no lo acepta como prueba auxiliar. Defina su uso con neurología.

En menores de 2 años, las pruebas de flujo sanguíneo cerebral pueden acortar el periodo de observación (Decreto 2493, art. 14).

ERequisitos legales y periodos de observación (Decreto 2493 de 2004)

GrupoQuién determinaExploraciones y observación
Mayores de 2 años y adultosDos o más médicos no interdependientes, ajenos al programa de trasplantes; uno de ellos especialista en neurología (especialidad afín a neurociencias).Siete signos clínicos (B) registrados por escrito con fecha, hora y resultado. Si un signo no se puede corroborar, aplique un test de certeza (D).
2 meses a 2 añosFirma de al menos dos miembros del equipo asistencial que actuaron simultáneamente.Dos exploraciones clínicas y dos EEG separados por al menos 24 horas.
7 días a 2 mesesFirma de al menos dos miembros del equipo asistencial que actuaron simultáneamente.Dos exploraciones clínicas y dos EEG separados por al menos 48 horas.
Menores de 7 díasNo se puede determinar la muerte encefálica por criterios neurológicos con esta ruta.

El certificado de defunción lo expide cualquiera de los médicos tratantes; nunca un médico del programa de trasplantes. Notifique de inmediato al donante potencial a la Red de Donación y Trasplantes.

LIDERES CLÍNICOS Y METODOLÓGICOS

Juan Muriel
Coordinador de trasplantes

Omar José Gómez Ávila
Médico de Estandarización de la Práctica Clínica

Juan Felipe Ramírez
Gestor clínico del Instituto de Cerebro, Cabeza y Cuello

Alberto Daza
Líder del Instituto de Cerebro, Cabeza y Cuello, neurocirujano y neurointervencionista

Luis Gómez
Médico coordinador operativo de Trasplantes, Fundonar

Darío Pinilla Rojas
Líder del Servicio de Cuidados Intensivos

Andrea del Pilar Hernández
Coordinadora de Estandarización de la Práctica Clínica

Yeimmy Carolina Malagón Sintura
Médico de Guías de Práctica Clínica