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Herramienta de estandarización clínica para el diagnóstico, el tratamiento inicial y el seguimiento inmediato del paciente adulto con pie diabético: salvamento del pie diabético
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Esta Herramienta de Estandarización Clínica (HEC) estandariza el algoritmo clínico para el diagnóstico, el tratamiento inicial y el seguimiento inmediato del paciente adulto con pie diabético, con base en la mejor evidencia disponible. Fue elaborada por el Instituto Méderi de Clínicas Ortopédicas Especializadas, Columna y Reconstrucción y el área de Gestión y Estandarización de la Práctica Clínica de la Red Hospitalaria Méderi, con base en la Guía de Práctica Clínica institucional adaptada.
Aplica a pacientes adultos con sospecha diagnóstica o antecedente de pie diabético atendidos en los servicios de urgencias, hospitalización y cuidado crítico de todas las sedes de la Red Hospitalaria Méderi (RHM). Quedan explícitamente excluidas las gestantes y la población pediátrica, por sus perfiles fisiopatológicos y terapéuticos diferenciados.
Las recomendaciones están dirigidas a un equipo multidisciplinario: médicos generales, urgenciólogos, internistas, geriatras, cirujanos vasculares y ortopedistas; tecnólogos en imágenes (ecografía Doppler), enfermería especializada de clínica de heridas y fisioterapia y fisiatría (prevención de complicaciones). También la usarán docentes, estudiantes y el personal administrativo encargado de optimizar los recursos diagnósticos y terapéuticos.
Su propósito es reducir las complicaciones y la tasa institucional de amputaciones, optimizar el uso de recursos y garantizar la equidad en el acceso a la atención especializada en todas las áreas de la RHM, en línea con las guías adoptadas y adaptadas en la institución y la normatividad nacional. La herramienta tiene tres partes:
- Diagrama de flujo: la ruta interactiva desde la sospecha de pie diabético hasta la revascularización, el salvamento o el manejo ablativo, con los cuadros (A)–(F).
- Sección 1 · Clasificación y decisiones clínicas: calculadora WIfI con etapa clínica, indicación de Doppler, paraclínicos de ingreso, decisión ante infección y clasificación GLASS con estrategia de revascularización.
- Sección 2 · Salvamento, comorbilidades y equipo: procedimientos de salvamento, control de comorbilidades con metas, valoraciones de apoyo, responsables, metas institucionales y documentos.
Diagrama de flujo para la Herramienta de Estandarización Clínica
Haga clic en cualquier paso para ver qué hacer, quién lo hace y a dónde sigue. Las letras (A)–(F) abren los cuadros de apoyo y las etiquetas «Sección ↓» llevan a la herramienta interactiva de ese paso.
Deslice horizontalmente para recorrer todo el diagrama.
Cuadros (A)–(F) tomados del algoritmo institucional. La etapa clínica WIfI usa la matriz de la Society for Vascular Surgery (Mills et al., 2014) y los responsables se asignaron según la ruta (Bizagi sin carriles): valídelos con los líderes clínicos.
AClasificación WIfI (herida, isquemia e infección del pie)
| Grado | Herida · úlcera (UPD) | Gangrena |
|---|---|---|
| 0 | Sin úlcera | Sin gangrena |
| 1 | Úlcera(s) pequeña(s), poco profunda(s) | Sin gangrena |
| 2 | Úlcera profunda con exposición ósea, de articulación o tendón; generalmente no afecta el talón; úlcera en el talón poco profunda | Gangrena limitada a los dedos |
| 3 | Úlcera extensa y profunda que afecta el antepié y/o el mediopié; úlcera en el talón profunda ± afectación del calcáneo | Gangrena extensa que afecta el antepié y/o el mediopié; necrosis en el talón ± afectación del calcáneo |
| Grado | Índice tobillo-brazo | Presión sistólica de tobillo (mmHg) |
|---|---|---|
| 0 | ≥ 0,80 | > 100 |
| 1 | 0,60–0,79 | 70–100 |
| 2 | 0,40–0,59 | 50–70 |
| 3 | ≤ 0,39 | < 50 |
Isquemia.
| Grado | Infección del pie · manifestaciones clínicas |
|---|---|
| 0 | Ausencia de síntomas o signos de infección. |
| 1 | Infección local que afecta la piel o el tejido celular subcutáneo (sin afectación de tejido profundo y sin signos sistémicos). |
| 2 | Infección local con eritema > 2 cm, o que afecta estructuras más profundas que la piel y el subcutáneo (absceso, osteomielitis, artritis séptica, fascitis), sin SIRS. |
| 3 | Infección local con signos de SIRS: dos o más de temperatura > 38 °C o < 36 °C; FC > 90 lpm; FR > 20 rpm o PaCO₂ < 32 mmHg; leucocitos > 12 000 o < 4000/µL o > 10 % de formas inmaduras (bandas). |
Realice y reporte en la historia clínica la escala WIfI y el estadio de la enfermedad de acuerdo con la clasificación. Inicie el manejo según la etapa de la enfermedad. PaCO₂: presión parcial de dióxido de carbono. SIRS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
BSolicite Doppler arterial según el grado de isquemia
- Grado 0 sin signos clínicos de isquemia: no solicite Doppler arterial.
- Grado 0 con signos clínicos de isquemia, o grado 1–3: solicite Doppler arterial.
CParaclínicos de ingreso
- Hemograma
- Proteína C reactiva (PCR)
- Radiografía de pie
- Hemoglobina glicada (HbA1c)
- Glucosa en suero
DClasificación GLASS
| Grado FP | Grado IP | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
FP: femoropoplítea; IP: infrapoplítea; NA: no aplica.
Derivación abierta Indeterminado Endovascular Sin revascularización
EProcedimientos de salvamento
- Dispositivos no removibles y manejo por clínica de heridas
- Colgajos
- Alargamiento del tendón de Aquiles
- Osteotomías percutáneas
FControl de comorbilidades
Metas: HbA1c < 7 % · presión arterial < 130/80 mmHg · LDL < 55 mg/dL.
- En pacientes con TFG > 15 mL/min/1,73 m²: inicie iSGLT2 o agonista del receptor de GLP-1 una vez se restablezca la perfusión o se realice el manejo ablativo.
- ASA 75–100 mg/día + rivaroxabán 2,5 mg cada 12 horas en pacientes con bajo riesgo de sangrado vs. clopidogrel 75 mg cada 24 horas.
Herramientas de apoyo a la decisión. No reemplazan el juicio del médico tratante; registre siempre la clasificación y la conducta en la historia clínica (Servinte).
1.1 Calculadora WIfI y etapa clínica (A)
Seleccione el grado de cada componente. La etapa clínica (riesgo estimado de amputación a 1 año) se obtiene con la matriz de la Society for Vascular Surgery y define el manejo en el diagrama.
W · Herida
I · Isquemia
Si ingresa los valores, se asigna el grado más grave de los dos.
fI · Infección del pie
1.2 Solicitudes de ingreso: paraclínicos (C) y Doppler (B)
Se solicitan en paralelo con la interconsulta a ortopedia. Marque lo que ya está ordenado en Servinte.
Paraclínicos de ingreso (C)
Doppler arterial (B)
La indicación se calcula con el grado de isquemia de la calculadora WIfI (1.1) y la presencia de signos clínicos de isquemia.
1.3 Infección y estabilidad hemodinámica
Después del manejo multidisciplinario inicial (etapas 2 a 4), defina la conducta ante la infección del pie.
¿El paciente presenta signos de infección?
¿El paciente está estable hemodinámicamente?
1.4 Clasificación GLASS y estrategia de revascularización (D)
Para el paciente candidato a revascularización: con el angioTAC asigne el grado femoropoplíteo (FP) e infrapoplíteo (IP). La estrategia se cruza con la etapa WIfI.
La etapa WIfI se completa automáticamente si usó la calculadora 1.1.
| FP | IP | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
2.1 Procedimientos de salvamento (E)
Se evalúan tras una reperfusión exitosa o, si la reperfusión no fue exitosa, frente al manejo ablativo.
Dispositivos no removibles
Descarga con dispositivos no removibles y manejo por clínica de heridas.
Colgajos
Cobertura de defectos de tejidos blandos.
Alargamiento del tendón de Aquiles
Procedimiento de descarga del antepié.
Osteotomías percutáneas
Corrección de deformidades y zonas de presión.
¿La reperfusión fue exitosa?
2.2 Control de comorbilidades (F)
Medicina interna (< 70 años) o geriatría (≥ 70 años), dentro del manejo multidisciplinario. Ingrese los valores actuales.
2.3 Valoraciones de apoyo y seguimiento
- Medicina interna o geriatría. En el manejo multidisciplinario (etapas 2 a 4) se solicita valoración por medicina interna si el paciente tiene < 70 años o por geriatría si tiene ≥ 70 años, junto con cirugía vascular. En la etapa 1, valoración por medicina interna y ortopedia.
- Fisiatría. En el paciente hospitalizado, solicite valoración por fisiatría después de 48 horas de hospitalización. En la etapa 1, la valoración por fisiatría es ambulatoria.
- Clínica de heridas. Solicite valoración cuando el paciente no es candidato a revascularización; también participa en el manejo con dispositivos no removibles como procedimiento de salvamento.
- Registro. Las interconsultas, la clasificación WIfI y el control de comorbilidades se registran en la historia clínica (Servinte).
2.4 Responsables
Haga clic en un responsable para resaltar sus actividades en el diagrama.
| Responsable | Funciones en la ruta |
|---|
Los responsables de cada actividad se asignaron según la ruta Bizagi, que no trae carriles; valídelos con los líderes clínicos.
2.5 Metas
2.6 Documentos relacionados
Referencia 1. HEC basada en la Guía de Práctica Clínica institucional adaptada de la Red Hospitalaria Méderi. Disponible en Almera: https://sgi.almeraim.com/sgi/index.php?conid=sgimederi&clean=t&Itemid=340
Referencia 2. Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, Pomposelli FB, Schanzer A, Sidawy AN, et al. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220-34. doi: 10.1016/j.jvs.2013.08.003
Referencia 3. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, White JV, Dick F, Fitridge R, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019;69(6S):3S-125S. doi: 10.1016/j.jvs.2019.02.016
LIDERES CLÍNICOS Y METODOLÓGICOS
Camilo Esteban Moreno Díaz
Ortopedista - Líder del Instituto Méderi de Clínicas Ortopédicas Especializadas, Columna y Reconstrucción
Fernanda Carolina Tolosa Castro
Gestora Clínica del Instituto Méderi de Clínicas Ortopédicas Especializadas, Columna y Reconstrucción
Sandra Milena Orozco Morales
Gestora Administrativa del Instituto Méderi de Clínicas Ortopédicas Especializadas, Columna y Reconstrucción
Omar José Gómez Ávila
Médico de Gestión Clínica
Andrea del Pilar Hernández
Coordinadora de Estandarización de la Práctica Clínica
Yeimmi Carolina Malagón
Médico de Guías de Práctica Clínica
Allan Enrico Solano
Jefe de Gestión y Estandarización de la Práctica Clínica