Fibrilación auricular

Justificación del anexo

FECHA: 29/09/2026

PROCESO: ATENCION CARDIOCIRCULATORIA.

CÓDIGO DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA:

NOMBRE DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA: ABORDAJE Y MANEJO DE LA FIBRILACION AURICULAR

INSTITUCIÓN QUE DESARROLLO LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA: 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), desarrolladas por la Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), con la contribución especial de la European Heart Rhythm Association (EHRA) y el respaldo de la European Stroke Organisation (ESO).

La fibrilación auricular (FA) constituye la arritmia sostenida más frecuente en la práctica clínica y representa una de las principales causas de morbimortalidad cardiovascular debido a su asociación con accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, hospitalizaciones recurrentes y aumento de la mortalidad. Su abordaje requiere una evaluación integral, un manejo oportuno y la implementación de intervenciones diagnósticas y terapéuticas sustentadas en la mejor evidencia científica disponible.

Como institución de cuarto nivel de complejidad, la Red Hospitalaria Méderi atiende pacientes con diferentes grados de complejidad clínica, incluyendo casos que requieren manejo especializado, procedimientos intervencionistas y atención multidisciplinaria. En este contexto, es fundamental disponer de un marco de referencia que oriente la toma de decisiones clínicas de manera homogénea, promueva la calidad de la atención y garantice la seguridad del paciente.

El presente anexo corresponde a la adaptación institucional 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation ESC Clinical Practice Guidelines, realizada con el propósito de contextualizar sus recomendaciones a la realidad asistencial, organizacional y tecnológica de la Red Hospitalaria Méderi, considerando la disponibilidad de recursos, la normatividad vigente y los procesos institucionales.

La adaptación de esta guía tiene como objetivo estandarizar la práctica clínica para la atención del paciente adulto con fibrilación auricular en los diferentes escenarios asistenciales de la institución, incluyendo los servicios de Urgencias, Hospitalización, Unidades de Cuidado Intensivo, áreas especializadas y Consulta Externa. Asimismo, busca disminuir la variabilidad en la práctica clínica, fortalecer la toma de decisiones basada en evidencia, optimizar el uso de los recursos disponibles y favorecer la continuidad del cuidado mediante un enfoque interdisciplinario.

Las recomendaciones contenidas en este documento deben aplicarse de manera individualizada, teniendo en cuenta las características clínicas, las comorbilidades, las preferencias del paciente y el juicio clínico del profesional tratante. Este anexo será objeto de revisión y actualización periódica de acuerdo con la publicación de nueva evidencia científica, la actualización de las guías internacionales y las necesidades institucionales.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente en el adulto y constituye un importante problema de salud pública debido a su creciente prevalencia y a su asociación con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, hospitalización, deterioro de la calidad de vida y mortalidad cardiovascular.

En los últimos años, el manejo de la FA ha evolucionado hacia un modelo de atención integral y centrado en el paciente, que incluye la prevención del tromboembolismo, el control de los síntomas, el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares concomitantes y la intervención sobre los factores de riesgo y las comorbilidades, con el objetivo de mejorar los desenlaces clínicos y la calidad de la atención.

Con base en este enfoque, la Red Hospitalaria Méderi adapta las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica de la European Society of Cardiology (ESC) 2024 y del American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Chest Physicians/Heart Rhythm Society (ACC/AHA/ACCP/HRS) 2023, contextualizándolas a la realidad institucional.

Este documento tiene como propósito estandarizar la atención del paciente adulto con fibrilación auricular en los diferentes escenarios asistenciales, disminuir la variabilidad en la práctica clínica, apoyar la toma de decisiones basada en la evidencia y promover una atención segura, interdisciplinaria y centrada en el paciente.

¿Cómo utilizar este anexo?

• Cada capítulo responde una pregunta clínica específica.
• Los algoritmos constituyen la principal herramienta para la toma de decisiones.
• Los recuadros de 'Conducta institucional Méderi' describen el proceso asistencial esperado dentro de la institución.
• Las secciones 'Perlas clínicas' resumen aspectos prácticos de especial utilidad.
• Los apartados 'No olvidar' destacan los mensajes fundamentales para la práctica clínica.
• Todas las recomendaciones deben aplicarse de manera individualizada.

No olvidar

• Individualizar todas las decisiones clínicas.
• Promover la toma de decisiones compartida con el paciente y su familia.
• Documentar la justificación cuando se aparte de la guía clínica institucional.
• Reevaluar periódicamente el riesgo tromboembólico, la estrategia terapéutica y el control de los factores de riesgo.
• Recordar que la guía clínica orienta la práctica clínica, pero no reemplaza el juicio del médico tratante.

Diagnóstico inicial y evaluación integral del paciente con fibrilación auricular

El diagnóstico de la fibrilación auricular (FA) debe realizarse de forma sistemática, con el objetivo de confirmar la arritmia, identificar pacientes que requieran tratamiento urgente, establecer la estrategia terapéutica inicial y detectar las comorbilidades y factores precipitantes que puedan modificar el pronóstico.

Confirmación diagnóstica

El diagnóstico de Fibrilación Auricular requiere un electrocardiograma de 12 derivaciones o un registro electrocardiográfico (Holter ECG) que documente ausencia de ondas P definidas e intervalos RR irregularmente irregulares durante al menos 30 segundos (en caso de pacientes con FA y bloqueo AV completo, los intervalos RR pueden ser regulares, pero la ausencia de ondas P, confirman el diagnóstico). También puede realizarse por medio del electrograma registrado por dispositivos cardíacos implantables (marcapaso, cardiodesfibrilador, cardioresincronizador) o un monitor de eventos.

Evaluación inicial

La evaluación inicial debe responder cuatro preguntas fundamentales:

• ¿El paciente se encuentra hemodinámicamente estable?
• ¿El diagnóstico de fibrilación auricular está confirmado?
• ¿Existe una causa desencadenante potencialmente reversible?
• ¿Qué estrategia terapéutica inicial requiere el paciente?

La primera prioridad es determinar la estabilidad hemodinámica:

Los pacientes inestables (hipotensión, choque, edema agudo de pulmón, isquemia miocárdica o alteración del estado de conciencia secundaria a la arritmia (que suele asociarse a respuesta ventricular rápida)) requieren cardioversión eléctrica sincronizada urgente (Usar la máxima energía: Bifasica: 200 jules y Monofasica: 360 jules). Esta debe ser realizada por el profesional que evalúe al paciente en ese momento, evitando cualquier retraso en la atención, sin retrasar el procedimiento para descartar trombos intracardíacos, dado que la inestabilidad hemodinámica constituye una indicación de cardioversión eléctrica urgente.

En los pacientes estables, debe realizarse una evaluación clínica completa que incluya:

• Tiempo de inicio y síntomas relacionados con la arritmia.
• Respuesta ventricular en el registro electrocardiográfico.
• Presencia de signos de preexcitación: Antes de administra medicamentos para control de frecuencia, debe descartarse FA asociada a WPW, dado que no se debe administrar bloqueadores del nodo AV, por el riesgo de acelerar la conducción por la vía accesoria, desencadenando fibrilación ventricular y deterioro hemodinámico.
• Antecedentes cardiovasculares (en especial si ya contaban con el diagnóstico de Fibrilación auricular) e indagar sobre todos los factores de riesgo (incluyendo los no cardiovasculares, haciendo énfasis especial en Síndrome de Apnea e Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS), obesidad, Patología pulmonar, otros).
• En pacientes sin otras comorbilidades, también hay que indagar sobre hábitos de ejercicio (como pacientes deportistas de alta competición).
• Historia de accidente cerebrovascular o sangrado.
• Medicamentos actuales, incluyendo anticoagulantes y antiarrítmicos.
• Identificación de posibles factores precipitantes (infección, alteraciones electrolíticas, hipertiroidismo, consumo de alcohol/drogas o cirugía reciente).

Clasificación de la fibrilación auricular

Una vez confirmado el diagnóstico, debe clasificarse la fibrilación auricular según su patrón temporal, ya que esta información orienta la estrategia terapéutica y facilita la comunicación entre los diferentes niveles de atención.

La clasificación debe registrarse en la historia clínica y puede modificarse durante el seguimiento conforme evolucione la enfermedad.

• Primer episodio diagnosticado: primer episodio documentado de FA, independientemente de su duración o síntomas.
• Paroxística: termina espontáneamente o mediante intervención dentro de los primeros 7 días.
• Persistente: dura más de 7 días o requiere cardioversión para restaurar el ritmo sinusal.
• Persistente de larga duración: duración continua mayor de 12 meses cuando aún se considera una estrategia de control del ritmo.
• Permanente: el paciente y el equipo tratante aceptan la presencia de FA y no se plantea una nueva estrategia para restaurar el ritmo sinusal.

Estratificación inicial del riesgo

Todo paciente con fibrilación auricular debe ser evaluado desde el momento del diagnóstico para estimar el riesgo tromboembólico y hemorrágico. Esta valoración es obligatoria antes de definir la estrategia de anticoagulación y permite identificar factores modificables de sangrado.

En la Red Hospitalaria Méderi se utilizara la escala HAS-BLED y CHA₂DS₂-VA.

• HAS-BLED permite identificar factores de riesgo hemorrágico potencialmente modificables, un HAS-BLED elevado no contraindica la anticoagulación; obliga a corregir los factores de riesgo modificables y a realizar un seguimiento más estrecho.
• Calcular la escala CHA₂DS₂-VA para estimar el riesgo tromboembólico.

Estudios iniciales

• Hemograma.
• Creatinina, estimación de la tasa de filtración glomerular (cockcroft-gault)
• Electrolitos séricos (Na, K, Cloro)
• Función hepática cuando esté clínicamente indicada.
• Hormona estimulante de la tiroides (TSH).
• Troponina únicamente si existe sospecha de síndrome coronario agudo (evitar realizarla de forma sistemática, ya que su elevación aislada puede obedecer a la taquicardia y no necesariamente a un síndrome coronario agudo).
• Ecocardiograma transtorácico para valorar estructura y función cardíaca.
• Ecocardiograma transesofágico cuando se planea cardioversión o una estrategia de control del ritmo en pacientes con FA de duración mayor de 48 horas o de duración desconocida.

Conducta institucional Méderi

Todo paciente con diagnóstico confirmado de fibrilación auricular debe tener documentado:

• Estabilidad hemodinámica.
• Duración estimada de la arritmia.
• Riesgo tromboembólico.
• Riesgo de sangrado.
• Presencia de factores precipitantes.
• Clasificación de la Fibrilación auricular (primer episodio, paroxística, persistente, persistente de larga duración o permanente).
• Estrategia inicial de manejo (control de frecuencia, control del ritmo)
• Necesidad de anticoagulación y tipo de anticoagulante.

Perlas clínicas

• La inestabilidad hemodinámica obliga a cardioversión inmediata; no debe retrasarse por la anticoagulación o estudios ecocardiograficos.
• La búsqueda activa de factores precipitantes puede modificar el tratamiento y disminuir las recurrencias.
• La ausencia de síntomas no implica bajo riesgo de complicaciones.
• Todo paciente con fibrilación auricular debe tener documentado el riesgo tromboembólico y sangrado antes del egreso.

Errores frecuentes

• Iniciar tratamiento sin confirmar el diagnóstico electrocardiográfico.
• Omitir la búsqueda de causas reversibles.
• Solicitar estudios que no modificarán la conducta clínica inicial.
• No documentar la duración estimada de la arritmia ni clasificarla adecuadamente.

No olvidar

• Confirmar siempre el diagnóstico con registro electrocardiográfico.
• Evaluar primero la estabilidad hemodinámica.
• Identificar enfermedades asociadas y factores precipitantes.
• La evaluación inicial determina la estrategia terapéutica de estos pacientes en el seguimiento.

Anticoagulación y prevención del tromboembolismo

La anticoagulación es la intervención más efectiva para prevenir el accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular. La decisión debe basarse en el riesgo tromboembólico, el riesgo hemorrágico y las características clínicas del paciente. Es importante registrar y tomar en cuenta que un gran número de pacientes ya tienen el diagnóstico de FA y ya se encuentran anticoagulados, por lo que debe revisarse, la indicación, dosis y especialmente la adherencia previa al esquema de anticoagulación, si lo hubiere.

En este paso, para hacer el cálculo de las escalas, se requiere conocer la función renal, por lo que es un paso que precisa la realización previa de laboratorios indicados en la evaluación inicial, así como los antecedentes de cada paciente.

Estratificación inicial

Escala CHA₂DS₂-VA

• Interpretación:

Escala HAS-BLED

• Interpretación:
• 1 punto = Riesgo Bajo (Probabilidad de sangrado en un año entre el 1.02 y el 1.5 %)
• 2 puntos = Riesgo Intermedio (Probabilidad de sangrado en un año entre 1.88 y 3.2 %
• 3 o más puntos = Riesgo Alto (Probabilidad de sangrado en un año entre el 4.9 y el 19.6 %)
• Nota: corregir factores modificables y aumentar seguimiento, no suspender anticoagulación automáticamente.

Indicaciones de anticoagulación

• Evaluar la indicación de anticoagulación con la escala CHA₂DS₂-VA.
• Un HAS-BLED elevado obliga a corregir factores modificables y aumentar el seguimiento, no a suspender la anticoagulación.
• En FA no valvular, preferir un anticoagulante oral directo (DOAC) cuando no exista contraindicación.
• En prótesis valvulares mecánicas o estenosis mitral moderada o severa, utilizar anticoagulación con warfarina.

Tabla de anticoagulantes orales directos (DOAC) (administración oral)

Nota. Todo paciente anticoagulado con sangrado mayor debe seguir las recomendaciones de la guía de práctica clínica de anticoagulación (sección reversión de anticoagulación).

Recomendaciones para situaciones especiales

• Adulto mayor: no suspender anticoagulación únicamente por edad; valorar fragilidad, función renal y riesgo de caídas (Solicitar valoración integral por geriatría y clínica de anticoagulación)
• Enfermedad coronaria: minimizar la duración de terapia triple; preferir DOAC + inhibidor P2Y12 tras ICP cuando esté indicado.
• Enfermedad renal: ajustar dosis según TFG antes del inicio y durante el seguimiento.
• Enfermedad renal crónica con tasa de filtrado glomerular <15 o en terapia de remplazo renal: Individualizar.
• Pacientes gestantes: Uso de Heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
• Cardioversión: mantener anticoagulación ≥3 semanas antes o realizar ETE; continuar al menos 4 semanas después.
• Heparinas: Las heparinas no están indicadas de rutina como terapia puente al iniciar un DOAC debido a su inicio de acción rápido. Considerar heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada en pacientes con imposibilidad temporal para la vía oral, cardioversión urgente si está indicada anticoagulación inmediata, necesidad de procedimientos invasivos frecuentes o insuficiencia renal avanzada. Como dosis de referencia, puede utilizarse enoxaparina 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas, con ajuste a cada 24 horas si la depuración de creatinina es menor de 30 mL/min. La heparina no fraccionada debe ajustarse según las condiciones del paciente y monitorización con TTPa. La terapia puente se reserva para pacientes en tratamiento con warfarina y muy alto riesgo tromboembólico cuando se requiere interrupción temporal (ejemplo: Paciente portador de prótesis mecánica). En la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular no valvular la warfarina no está indicada.
• Procedimientos quirúrgicos y manejo perioperatorio: Individualizar la suspensión y el reinicio de la anticoagulación según el riesgo hemorrágico del procedimiento y el riesgo tromboembólico del paciente. En DOAC, suspender habitualmente 24 horas antes de procedimientos de bajo riesgo hemorrágico y 48 horas antes de procedimientos de alto riesgo, prolongando el intervalo cuando exista deterioro renal o circunstancias clínicas especiales; no utilizar terapia puente de rutina. En warfarina, suspender habitualmente 5 días antes, confirmar INR menor a 1.5 antes de procedimientos de alto riesgo y considerar terapia puente únicamente en pacientes con muy alto riesgo tromboembólico. En procedimientos de bajo riesgo, se puede permitir niveles de INR mayores, de acuerdo al criterio clínico. Reiniciar la anticoagulación cuando exista hemostasia adecuada, generalmente a las 24 horas en procedimientos de bajo riesgo hemorrágico y a las 48–72 horas en procedimientos de alto riesgo. Coordinar el manejo con el equipo quirúrgico y el servicio tratante.
• Obesidad extrema IMC ≥ 50 kg/m²: las guías sugieren valorar la medición de niveles plasmáticos específicos del fármaco o considerar el cambio a antagonistas de la vitamina K (warfarina) si hay duda sobre la eficacia.

Conducta institucional Méderi

• Documentar CHA₂DS₂-VA y HAS-BLED.
• Verificar la depuración de creatinina mediante Cockcroft-Gault antes del inicio del tratamiento.
• Registrar el anticoagulante seleccionado y su dosis.
• La indicación de anticoagulación debe reevaluarse ante cambios clínicos, deterioro de la función renal, nuevos factores de riesgo tromboembólico o eventos hemorrágicos.
• Registrar las razones para no anticoagular cuando corresponda.

Perlas clínicas

• La mayoría de los ACV relacionados con FA son prevenibles.
• No reducir la dosis de un DOAC fuera de los criterios establecidos.
• Reevaluar periódicamente el riesgo tromboembólico y la función renal, ajustado la dosis del anticoagulante si lo requiere.

Errores frecuentes

• Omitir el cálculo de CHA₂DS₂-VA.
• Suspender la anticoagulación únicamente por un HAS-BLED elevado.
• Prescribir dosis reducidas sin indicación.

No olvidar

• Todo paciente con FA debe tener una decisión documentada sobre anticoagulación.
• El riesgo de sangrado debe corregirse, no utilizarse como única razón para negar el tratamiento.

Control de la frecuencia y del ritmo en la fibrilación auricular

El tratamiento de la fibrilación auricular persigue aliviar los síntomas, prevenir la progresión de la enfermedad y mejorar el pronóstico cardiovascular. Las guías ESC 2024 favorecen una estrategia temprana de control la frecuencia, control del ritmo, cardioversión o interconsulta para ablación.

Paso 1. Evaluación inicial

Determinar estabilidad hemodinámica del paciente: estable Vs inestable. La inestabilidad (hipotensión, edema pulmonar, choque, isquemia o alteración del estado de conciencia) indica cardioversión eléctrica sincronizada inmediata.

Paso 2. Estrategia terapéutica

En pacientes estables, es necesario definir si el objetivo inicial será control de la frecuencia o control del ritmo según síntomas, edad, duración de la FA, función ventricular y preferencias del paciente. En caso de no tener claridad, en que paciente puede beneficiarse de esta estrategia, deben apoyarse en la valoración por el servicio de Electrofisiología, para esta toma de decisión.

Paso 3. Control de la frecuencia

• Objetivo inicial de frecuencia <110 lpm en la mayoría de los pacientes (debe ser individualizado).
• Utilizar betabloqueadores como primera línea; los calcioantagonistas como diltiazem/verapamilo sólo con FEVI preservada (no mezclarlos con betabloqueadores).
• Utilizar digoxina en casos seleccionados (Contraindicación para uso de betabloqueadores-calcioantagonistas o no logran controlar la frecuencia por si solos, pacientes con falla cardiaca reducida); amiodarona como alternativa cuando otras opciones no sean adecuadas (siempre descartando presencia de trombos, antes de su inicio).
• En caso de no obtener el control de frecuencia deseado, en pacientes con FA permanente, o en presencia de aurícula izquierda severamente dilatada, el control de frecuencia puede incluir la estrategia de ablación de nodo AV e implante de dispositivo. En dichos casos, se recomienda interconsulta a electrofisiología.
• Cuidado con la FA pre-excitada (WPW): Antes de administrar medicamentos para el control de frecuencia, hay que asegurarse que no se trata de FA con pre-excitación asociada donde están contraindicados los Betabloqueadores, los calcioantagonistas, la digoxina, la adenosina y la amiodarona.
• Nota: Solicitar interconsulta y realizar llamado al servicio de Electrofisiología, dado que estos pacientes, suelen requerir estudio electrofisiológico y ablación de la vía accesoria.

Paso 4. Control del ritmo

• Considerar en pacientes sintomáticos, primer episodio, FA reciente, insuficiencia cardíaca, taquimiocardiopatía o pacientes jóvenes.
• Seleccionar cardioversión eléctrica o farmacológica según el contexto clínico. También debe tenerse en cuenta la cardioversión facilitada (previa impregnación con antiarrítmico).
• Cuando se opte por cardioversión facilitada con amiodarona intravenosa, se recomienda dosis de carga de 300 mg IV en 60 minutos, seguida de 600 mg IV en las primeras 8 horas y 300 mg IV en las siguientes 16 horas. Mantener monitorización continua y corregir alteraciones electrolíticas. Siempre que considere el uso de amioradona debe vigilar el QTc y electrolitos.
• No debe olvidarse, que ante una estrategia de control de ritmo, debe descartarse la presencia de trombos intracavitarios, previo a cardioversión farmacológica, eléctrica o ablación. La excepción corresponde al paciente con inestabilidad hemodinámica que requiere cardioversión eléctrica sincronizada inmediata, en cuyo caso el procedimiento no debe retrasarse para la realización de un ecocardiograma transesofágico.
• En caso de usar propafenona (antiarritmico clase IC), asociar siempre a betabloqueador o calcioantagonista no dihidropiridínico, por el riesgo de organización a aleteo con conducción 1:1. Contraindicada en pacientes con cardiópata isquémica, estructural, FEVI reducida y en hipertrofia ventricular obstructiva.

Nota: Antes del inicio de un fármaco antiarritmico, se debe realizar EKG basal donde documente el QTc basal. Corregir las alteraciones electrolíticas, revisar y documentar las interacciones farmacológicas. Si sospecha fracaso del control del ritmo con los medicamentos solicitar interconsulta al servicio de electrofisiología.

Ablación de FA

Considerar de forma temprana en pacientes apropiados, especialmente FA paroxística sintomática, fracaso o intolerancia a antiarrítmicos, insuficiencia cardíaca o preferencia del paciente. Incluir la ablación por campo pulsado como tecnología disponible cuando exista experiencia institucional (Se encuentra en este momento, en aprobación para Méderi).

Conducta institucional Méderi

• Confirmar estabilidad hemodinámica.
• Definir y documentar estrategia de frecuencia o ritmo.
• Verificar anticoagulación antes de cardioversión.
• Solicitar valoración por electrofisiología cuando exista indicación de ablación temprana o por fallo en el control de frecuencia.
• Registrar el plan de seguimiento.

Perlas clínicas

• El control temprano del ritmo mejora resultados en pacientes seleccionados.
• La cardioversión no reemplaza la anticoagulación cuando ésta está indicada.
• No retrasar la remisión a electrofisiología en pacientes candidatos a ablación.
• La estrategia inicial debe individualizarse. En pacientes apropiados, el control temprano del ritmo mejora el pronóstico cardiovascular y debe considerarse desde el primer contacto con el sistema de salud.
• La indicación de anticoagulación no se modifica por el procedimiento (realizar escala CHA₂DS₂-VA)

Errores frecuentes

• Usar Amiodarona, sin descartar trombos intracavitarios.
• Retrasar innecesariamente el control del ritmo.
• No documentar la estrategia terapéutica.
• Suspender la anticoagulación

No olvidar

La estabilidad hemodinámica define la urgencia del tratamiento. La anticoagulación y la estrategia de ritmo deben evaluarse de forma complementaria.

Mensajes clave

• Control del ritmo temprano cuando esté indicado.
• Betabloqueadores: primera línea para control de frecuencia.
• Interconsultar oportunamente al servicio de electrofisiología.
• Documentar siempre la estrategia terapéutica.

Ablación de la fibrilación auricular

Las guías ESC 2024 recomiendan que la estrategia de control del ritmo mediante ablación debe evaluarse desde fases tempranas del diagnóstico. La valoración por Electrofisiología no debe reservarse únicamente para pacientes con múltiples fracasos terapéuticos, ya que la intervención precoz se asocia con mejores resultados clínicos.

¿Cuándo remitir al Servicio de Electrofisiología?

Conducta institucional Méderi

• Confirmar el diagnóstico de FA.
• Verificar la anticoagulación.
• Realizar ecocardiograma transtorácico.
• Solicitar ecocardiograma transesofágico cuando esté indicado.
• Optimizar factores de riesgo cardiovascular.
• Orientar manejo anticoagulante según la escala CHA₂DS₂-VA
• Solicitar interconsulta oportuna al Servicio de Electrofisiología.

Situaciones en las que debe diferirse la ablación

Checklist institucional para ablación (realiza electrofisiología)

☐ Diagnóstico documentado.

☐ Anticoagulación revisada.

☐ Ecocardiograma disponible.

☐ Exclusión de trombo cuando corresponda.

☐ Comorbilidades optimizadas.

☐ Indicación documentada.

☐ Paciente informado.

Puntos para recordar

• Pensar precozmente en la ablación.
• No esperar el fracaso de múltiples antiarrítmicos para remitir.
• La anticoagulación según el riesgo tromboembólico independientemente del éxito del procedimiento.
• El control de los factores de riesgo mejora el éxito a largo plazo.
• Recomendación institucional Méderi

Todo paciente con fibrilación auricular sintomática potencialmente candidato a estrategia de control del ritmo debe ser valorado por el Servicio de Electrofisiología para definir la indicación de ablación de acuerdo con las guías vigentes y las características individuales del paciente.

Seguimiento integral y control de factores de riesgo en la fibrilación auricular

El tratamiento de la fibrilación auricular no finaliza con la anticoagulación, la cardioversión o la ablación. Las guías ESC 2024 y ACC/AHA/HRS 2023 destacan que el control intensivo de los factores de riesgo constituye un cuarto pilar del tratamiento y mejora el éxito de todas las estrategias terapéuticas.

El cuarto pilar del manejo

Además de la prevención del tromboembolismo, el control de la frecuencia y el control del ritmo, el manejo actual debe incluir el control sistemático de los factores de riesgo y las comorbilidades. En pacientes muy ancianos o con enfermedad renal avanzada las metas deben individualizarse.

Factores de riesgo: metas e intervención institucional

La Red Institucional Méderi en su sede HUM cuenta con educación en enfermería para pacientes en manejo con anticoagulantes, durante la hospitalización se debe solicitar valoración por enfermería de educación en Servinte.

Los cuatro factores con mayor impacto en la recurrencia de FA

• Obesidad.
• Apnea obstructiva del sueño.
• Hipertensión arterial no controlada.
• Consumo excesivo de alcohol.

Todo paciente con recurrencia de fibrilación auricular debe ser reevaluado sistemáticamente sobre estos cuatro factores antes de intensificar el tratamiento antiarrítmico o considerar una nueva ablación.

¿Quién debe intervenir?

Seguimiento clínico

• Evaluar síntomas y calidad de vida.
• Verificar adherencia al tratamiento.
• Revisar anticoagulación.
• Evaluar control de frecuencia o ritmo.
• Solicitar ECG u Holter cuando esté indicado.
• Revisar y documentar el control de los factores de riesgo en cada consulta.
• Individualizar controles ambulatorios por las diferentes especialidades.

Tecnologías

La ablación por campo pulsado (PFA) representa una alternativa a la radiofrecuencia y la crioablación, con eficacia comparable y un perfil de seguridad favorable. Cuando esté disponible, constituye una opción válida en pacientes seleccionados.

Cierre percutáneo de la orejuela izquierda (COI)

El cierre percutáneo de la orejuela izquierda se incluye por constituir una estrategia de prevención del tromboembolismo en pacientes cuidadosamente seleccionados con fibrilación auricular no valvular y contraindicación o limitaciones importantes para la anticoagulación oral. Más del 90 % de los trombos en la fibrilación auricular no valvular se originan en la orejuela izquierda. La decisión debe ser individualizada y multidisciplinaria. El procedimiento es realizado por el servicio de Hemodinamia.

¿Cuándo considerar cierre de orejuela izquierda?

Pacientes en quienes NO debe realizarse inicialmente

• Trombo activo en la orejuela izquierda.
• Endocarditis o infección activa.
• Imposibilidad de recibir tratamiento antitrombótico periprocedimiento.
• Esperanza de vida muy limitada o beneficio clínico improbable.
• Anatomía no adecuada para el procedimiento.

Checklist institucional

☐ CHA₂DS₂-VA documentado.

☐ HAS-BLED documentado.

☐ Contraindicación para anticoagulación claramente establecida por médico tratante.

☐ Ecocardiograma transesofágico realizado.

☐ Anatomía favorable para el procedimiento.

☐ Valoración por Electrofisiología/Cardiología Intervencionista.

☐ Información al paciente y a su familia.

Conducta institucional Méderi

• Confirmar fibrilación auricular no valvular.
• Documentar CHA₂DS₂-VA y HAS-BLED.
• Definir claramente la contraindicación para anticoagulación.
• Realizar ecocardiograma transesofágico para excluir trombo y evaluar la anatomía.
• Presentar el caso para junta multidisciplinaria.
• Solicitar interconsulta al Servicio de Electrofisiología y/o Cardiología Intervencionista para valoración del procedimiento.

Mensajes clave

• El cierre de orejuela no reemplaza la anticoagulación en todos los pacientes.
• Debe reservarse para pacientes cuidadosamente seleccionados.
• La decisión debe ser compartida y multidisciplinaria.
• La adecuada selección del paciente es el principal determinante del beneficio clínico.
• Guía institucional de práctica clínica de anticoagulación (en desarrollo).

Mensajes finales para la práctica clínica

Los siguientes mensajes resumen los principios fundamentales de la guía de práctica clínica Institucional para el Manejo de la Fibrilación Auricular en el Adulto en la Red Hospitalaria Meéderi. Constituyen recomendaciones prácticas orientadas a facilitar la toma de decisiones.

• Confirmar siempre el diagnóstico de fibrilación auricular mediante un registro electrocardiográfico adecuado antes de iniciar una estrategia terapéutica.
• Evaluar de forma sistemática la estabilidad hemodinámica, ya que la cardioversión eléctrica sincronizada inmediata es prioritaria en pacientes inestables.
• Estratificar el riesgo tromboembólico con la escala CHA₂DS₂-VA y documentar siempre la decisión sobre anticoagulación.
• Un puntaje elevado en HAS-BLED no contraindica la anticoagulación; obliga a identificar y corregir los factores de riesgo hemorrágico modificables.
• Considerar una estrategia temprana de control del ritmo en los pacientes apropiados, de acuerdo con la evidencia científica y las recomendaciones actuales.
• Remitir oportunamente al Servicio de Electrofisiología cuando exista indicación de ablación o dudas sobre la estrategia óptima de control del ritmo.
• Recordar que la ablación de la fibrilación auricular no elimina la necesidad de anticoagulación cuando ésta continúa indicada por el riesgo tromboembólico.
• El control intensivo de los factores de riesgo cardiovasculares (hipertensión, obesidad, diabetes, apnea del sueño, tabaquismo, alcohol y sedentarismo) constituye un pilar fundamental del tratamiento.
• Individualizar todas las decisiones clínicas mediante un proceso de toma de decisiones compartida con el paciente y su familia, considerando sus preferencias y contexto clínico.
• Reevaluar periódicamente la estrategia terapéutica, el riesgo tromboembólico, la función renal, el control de los factores de riesgo y la adherencia al tratamiento en cada seguimiento.
• Las recomendaciones aquí contenidas deberán individualizarse según el contexto clínico de cada paciente y el juicio del médico tratante.

“Una atención estructurada, multidisciplinaria y basada en la evidencia permite ofrecer un manejo más seguro, eficiente y centrado en el paciente con fibrilación auricular.”

Evidencia que cambió la práctica

• PROTECT AF: demostró la no inferioridad frente a warfarina para la prevención de accidente cerebrovascular.
• PREVAIL: confirmó la seguridad y eficacia del procedimiento.
• PRAGUE-17: mostró resultados comparables frente a anticoagulantes orales directos en pacientes de alto riesgo.
• OPTION: apoyó el cierre de orejuela tras ablación en pacientes seleccionados.
• EWOLUTION: registro internacional con buenos resultados en práctica clínica.
• Los estudios NOAH-AFNET 6 y ARTESIA no demostraron un beneficio neto claro de la anticoagulación en episodios de corta duración, y las guías ESC 2024 otorgan una recomendación de clase IIb a la anticoagulación en fibrilación auricular subclínica, sin establecer un umbral definido de duración o de carga. La decisión debe individualizarse según la carga documentada, el puntaje CHA₂DS₂-VA y el riesgo hemorrágico.
• Estudio EAST-AFNET 4: El estudio EAST-AFNET 4 demostró que una estrategia temprana de control del ritmo (antiarrítmicos, cardioversión y/o ablación cuando estaba indicada), instaurada poco después del diagnóstico de fibrilación auricular, reduce el desenlace compuesto de muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca o síndrome coronario agudo, en comparación con una estrategia inicial basada principalmente en control de la frecuencia. Estos hallazgos respaldan la recomendación de las guías ESC 2024 de considerar el control temprano del ritmo en pacientes apropiadamente seleccionados, con una evaluación individualizada del riesgo, los síntomas y las preferencias del paciente.
• Tecnologías emergentes
• 22. Reddy VY, Neuzil P, Kautzner J, et al. Pulsed Field Ablation for Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2023.
• 23. Evidencia que cambió la práctica
• CASTLE-AF: reducción de mortalidad y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.
• CABANA: mejor calidad de vida y menor recurrencia de fibrilación auricular.
• EAST-AFNET 4: respaldó el control precoz del ritmo y redujo eventos cardiovasculares.
• EARLY-AF, STOP-AF First y Cryo-FIRST: apoyan la ablación como tratamiento inicial en pacientes seleccionados.